Lista de medicamentos y servicios preventivos sin costo

• Lleve estas listas con usted cada vez que usted o su familiar se hagan un control o examen anual.
• Para la mayoría de los planes, se requiere una receta para que se cubran estos servicios preventivos sin costos compartidos, incluso aunque figuren como productos de venta sin receta.
• Esta forma de dosis detalla cómo se suministra el producto. Por ejemplo, tableta, cápsula, líquido, jarabe o tableta masticable.
• Se detalla genérico o de marca solo si se cubre ese tipo de producto.
• Las recomendaciones de tratamiento pueden variar. Llame a su médico o farmacéutico si tiene preguntas sobre su salud o medicamento.
• Se pueden aplicar otras normas, límites y exclusiones. Comuníquese con su plan de salud para conocer sobre su cobertura.
• Hay un proceso de excepciones disponible para circunstancias que no se incluyen en los servicios preventivos enumerados, como por ejemplo, una solicitud de cobertura de un producto de marca porque los productos genéricos que figuran en la lista no son adecuados desde el punto de vista médico. También hay un proceso disponible para obtener cobertura de servicios preventivos sin costos compartidos para miembros de planes con un género que difiere del sexo del miembro asignado en el nacimiento, como por ejemplo, una solicitud de cobertura de anticonceptivos o prevención primaria de cáncer de seno para miembros transgénero.

Terapia antirretroviral para la prevención de preexposición de la infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en personas con mayor riesgo.

Terapia antirretroviral con medicamento genérico (con receta):

• Emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate 200 mg-300 mg

Aspirina para prevenir enfermedades y la muerte a causa de preeclampsia en personas de al menos 12 años, después de 12 semanas de embarazo y que tienen alto riesgo de contraer la enfermedad.

Formas de dosis genérica, 81 mg

Productos a base de aspirina (OTC):

• Aspirina en tableta masticable, 81 mg
• Aspirina en tableta recubierta entérica, 81 mg

Medicamentos de preparación para intestinos para limpiar los intestinos antes de realizar procedimientos de colonoscopía para adultos de 45 a 75 años. Colonoscopías para cánceres de colon y rectal.

Los genéricos aparecen en cursiva. Las marcas están en MAYÚSCULA.

Medicamentos genéricos y de marca solo si un genérico no está disponible.

El medicamento de marca ya no se suministrará sin costo cuando el genérico esté disponible.

Productos de preparación para intestinos (con receta):

• CLENPIQ (sodium picosulfate [picosulfato de sodio], magnesium oxide [óxido de magnesio] y anhydrous citric acid [ácido cítrico anhidro]), solución oral
• PEG-PREP KIT (bisacodyl [bisacodilo], PEG 3350, potassium chloride [cloruro de potasio], sodium bicarbonate [bicarbonato de sodio] y sodium chloride [cloruro de sodio]), solución oral
• PLENVU (polyethylene glycol-3350 [polietilenglicol-3350], sodium sulfate [sulfato de sodio], sodium chloride [cloruro de sodio], potassium chloride [cloruro de potasio], sodium ascorbate [ascorbato de sodio] y ascorbic acid [ácido ascórbico]), solución oral
• SUFLAVE (polyethylene glycol-3350 [polietilenglicol-3350], sodium sulfate [sulfato de sodio], potassium chloride [cloruro de potasio], magnesium sulfate [sulfato de magnesio] y sodium chloride [cloruro de sodio]) para solución oral
• SUTAB (sodium sulfate [sulfato de sodio], magnesium sulfate [sulfato de magnesio] y potassium chloride [cloruro de potasio]), tableta oral
• Polyethylene glycol-3350 [Polietilenglicol-3350], sodium sulfate [sulfato de sodio], sodium chloride [cloruro de sodio], potassium chloride [cloruro de potasio], sodium ascorbate [ascorbato de sodio] y ascorbic acid [ácido ascórbico] para solución oral
• Sodium sulfate [Sulfato de sodio], potassium sulfate [sulfato de potasio] y magnesium sulfate [sulfato de magnesio] para solución oral

Medicamentos para la prevención de la diabetes para prevenir o retrasar la diabetes en adultos de 35 a 70 años que tienen sobrepeso u obesidad.

Productos genéricos para la prevención de la diabetes (con receta):

• Metformin 850 mg

Suplementos de fluoruro para prevenir caries (caries dentales) en niños menores de cinco años que tienen poco fluoruro en el agua.

Todas las formas de dosis oral de hasta 0.5 mg

Productos con fluoruro (con receta):

• Sodium fluoride en tableta masticable, 0.25 mg a 0.5 mg
• Sodium fluoride en solución, 0.5 mg/ml
  
• Sodium fluoride en tabletas, 0.5 mg

Suplementos de ácido fólico para ayudar a prevenir defectos de nacimiento en mujeres menores de 55 años que planean quedar embarazadas o que pueden quedar embarazadas.

Formas de dosis genérica

Productos de ácido fólico (OTC):

• Folic acid en cápsulas, 0.8 mg (800 mcg)
• Folic acid en tabletas, 0.4 mg (400 mcg)
• Folic acid en tabletas, 0.8 mg (800 mcg)

Estatinas para prevenir problemas de vasos sanguíneos y corazón graves (enfermedad cardiovascular) en adultos de 40 a 75 años que están en riesgo.

Estatinas genéricas de intensidad baja a moderada (con receta):

• Atorvastatin 10 mg, 20 mg
• Fluvastatin 20 mg, 40 mg
• Fluvastatin ER 80 mg
• Lovastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg
• Pitavastatin 1 mg, 2 mg, 4 mg
• Pravastatin 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
• Rosuvastatin 5 mg, 10 mg
• Simvastatin 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg

Productos para dejar de fumar, para que las adultas que no están embarazadas dejen de fumar y prevenir problemas de salud. El uso de tabaco incluye cigarrillo o tabaco para masticar.

Productos genéricos de reemplazo de nicotina, parche, gomitas y pastillas

Nicotrol de marca (sistema de inhalación de nicotina)

Nicotrol NS de marca (spray nasal con nicotina)

Bupropion genérico (genérico de marca, Zyban); Zyban NO está cubierto

Varenicline genérico

Productos para dejar de fumar (OTC y con receta):

• Bupropion HCl en tabletas SR, 12 horas 150 mg
• Nicotine polacrilex en gomitas, 2 mg y 4 mg
• Nicotine polacrilex en pastillas, 2 mg y 4 mg
• Nicotine TD en parches 24 horas 21 mg, 14 mg y 7 mg
• Nicotrol sistema de inhalación, 10 mg
• Nicotrol NS, spray nasal 10 mg/ml
• Varenicline en tabletas, 0.5 mg y 1 mg
• Varenicline en tabletas, 0.5 mg x 11 tabletas y paquete de 1 mg x 42 u.

Vacunas y otros agentes inmunizantes (vacunas) para prevenir ciertas enfermedades en personas de todas las edades. Las dosis recomendadas, las edades y las poblaciones pueden variar (receta).

Niños
 

• COVID-19
• Dengue
• Difteria, tétano y tos convulsa
• Haemophilus influenzae tipo B
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Virus del papiloma humano
• Poliovirus inactivado
• Influenza
• Sarampión, paperas, rubéola
• Enfermedad meningocócica
• Neumonía neumocócica
• Virus respiratorio sincitial
• Rotavirus
• Viruela y viruela del mono
• Varicela

Adultos

• COVID-19
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes zóster
• Virus del papiloma humano
• Influenza
• Sarampión, paperas, rubéola
• Enfermedad meningocócica
• Neumonía neumocócica
• Virus respiratorio sincitial
• Viruela y viruela del mono
• Tétano, difteria, tos convulsa
• Varicela

  Prevención primaria del cáncer de seno en mujeres* mayores de 35 años que tienen un riesgo alto.

Productos de prevención del cáncer de seno (con receta):

• Anastrozole en tabletas, 1 mg
• Exemestane en tabletas, 25 mg
• Raloxifene HCl en tabletas, 60 mg
• Tamoxifen citrate en tabletas, 10 mg y 20 mg

Medicamentos orales genéricos: anticonceptivos*.

*Productos de marca solo para referencia |**Medicamentos genéricos equivalentes a los de marca

• *Alesse | **Afirmelle, Aubra EQ, Aviane-28, Delyla, Falmina, Lessina, Lutera, Sronyx, Vienva
• *Balcoltra | **Joyeaux
• *Demulen 1/35 | **Kelnor 1/35, Zovia 1/35
• *Demulen 1/50 | **Ethynodiol 1/50, Kelnor 1/50
• *Desogen | **Apri, Cyred EQ, Enskyce, Isibloom, Juleber, Kalliga, Reclipsen
• *Estrostep FE | **Tilia FE, Tri-Legest FE
• *Femcon FE | **Wymzya FE
• *Generess FE | **Kaitlib FE, Layolis FE
• *Loestrin 24 FE | **Aurovela 24 FE, Blisovi 24 FE, Hailey 24 FE, Junel 24 FE, Larin 24 FE, Microgestin 24 FE, Tarina 24 FE
• *Lo/Ovral | **Cryselle-28, Elinest, Low-Ogestrel, Turqoz
• *LoSeasonique | **Camrese Lo, LoJaimiess
• *Lybrel | **Amethyst, Dolishale
• *Minastrin 24 FE | **Charlotte 24 FE, Finlaza FE, Mibelas 24 FE
• *Mircette | **Azurette, Kariva, Pimtrea, Simliya, Viorele, Volnea
• *Modicon | **Necon 0.5/35, Nortrel 0.5/35, Wera
• *Nordette | **Altavera, Ayuna, Chateal EQ, Kurvelo, Levora, Marlissa, Portia-28
• *Ortho-Cyclen | **Estarylla, Mili, Mono-linyah, Nymyo, Sprintec, Vylibra
• *Ortho Micronor | **Camila, Deblitane, Emzahh, Errin, Heather, Incassia, Jencycla, Lyleq, Lyza, Nora-BE, Norlyroc, Sharobel
• *Ortho-Novum 1/35 | **Alyacen 1/35, Dasetta 1/35, Nortrel 1/35, Nylia 1/35
• *Ortho-Novum 7/7/7 | **Alyacen 7/7/7, Dasetta 7/7/7, Nortrel 7/7/7, Nylia 7/7/7
• *Ortho Tri-Cyclen | **Tri-Estarylla, Tri-Linyah, Tri-Mili, Tri-Nymyo, Tri-Sprintec, Tri-Vylibra
• *Ortho Tri-Cyclen Lo | **Tri-Lo Estarylla, Tri-Lo Marzia, Tri-Lo-Mili, Tri-Lo-Sprintec, Tri-Vylibra Lo
• *Ovcon-35 | **Balziva-28, Briellyn, Philith, Vyfemla
• *Quartette | **Rivelsa
• *Safyral | **Tydemy
• *Seasonale | **Iclevia, Introvale, Jolessa, Setlakin
• *Seasonique | **Ashlyna, Camrese, Daysee, Jaimiess, Simpesse
• *Taytulla | **Gemmily, Merzee, Taysofy
• *Tri-Norinyl | **Aranelle, Leena
• *Triphasil | **Enpresse, Levonest, Trivora
• *Yasmin | **Ocella, Syeda, Zumandimine
• *Yaz | **Jasmiel, Lo-Zumandimine, Loryna, Nikki, Vestura

Medicamentos genéricos y de marca solo si un genérico no está disponible.

Los genéricos aparecen en cursiva. Las marcas están en MAYÚSCULA.

El medicamento de marca ya no se suministrará sin costo cuando el genérico esté disponible. Los nombres de marca que aparecen en [NEGRITA] y en paréntesis son solo para su referencia.

Anticonceptivos orales de marca (con o sin receta)

• LO LOESTRIN FE
• NATAZIA
• NEXTSTELLIS
• OPILL
• SLYND
• TYBLUME

Métodos de barrera (con receta)

Capuchones cervicales

• FEMCAP

Diafragmas

• CAYA
• MILEX WIDE-SEAL
• OMNIFLEX, RESORTE DE SILICONA

Dispositivos intrauterinos, varillas subcutáneas y anillos vaginales (con receta)

• Ethinyl estradiol 15 mcg/Etonogestrel 120 mcg, anillo vaginal, EluRyng, EnilloRing, Haloette [NUVARING]
• ANNOVERA
• KYLEENA
• LILETTA
• MIRENA
• NEXPLANON
• PARAGARD T 380A
• SKYLA

Anticonceptivo de emergencia (con receta u OTC)

• Levonorgestrel 1.5 mg en tabletas, AfterPill, Aftera, Curae, Econtra OS, Her Style, My Choice, My Way, New Day, Opcicon, Option 2, Take Action, React [PLAN B]
• ELLA

Parches transdérmicos (con receta)

• Xulane
• Zafemy
• TWIRLA

Preservativos (OTC)

• FC-2
• PRESERVATIVOS MASCULINOS

Inyectables (con receta)

• Medroxyprogesterone acetate 150 mg [DEPO-PROVERA]
• DEPO-SUBQ-PROVERA 104

Esponja vaginal (OTC)

• TODAY

Moduladores de pH vaginal (con receta)

• PHEXXI

Espermicidas (OTC)

• Nonoxynol-9 gel vaginal al 4%, VCF gel anticonceptivo vaginal [CONCEPTROL GEL 4%]
• ENCARE, SUPOSITORIOS VAGINALES
• GYNOL II GEL 3%
• VCF, PELÍCULA VAGINAL 28%