Formularios de autorización previa

Formularios de autorización previa para médicos

Cuando se necesita una autorización previa para un medicamento, el miembro debe pedir al médico o a un representante autorizado por el médico que se comunique con el Departamento de Autorizaciones Previas para responder ciertas preguntas con el objetivo de determinar la cobertura.

Si no puede encontrar un medicamento específico, use el formulario de autorización previa global

Los miembros de California deben usar el formulario de AP global de California. Para acceder a otros formularios específicos por estado, haga clic aquí.

Para médicos en Colorado: si se necesita más información para procesar una solicitud de preautorización urgente, Caremark proporcionará al proveedor que emita la receta toda la información necesaria dentro de 1 día hábil luego de recibir la solicitud.  El proveedor que emita la receta debe enviar la información solicitada en un plazo de dos (2) días hábiles luego de recibir la solicitud de Caremark. De lo contrario, la solicitud se considerará rechazada.

Una solicitud urgente se considerará aprobada si no se provee una notificación de aprobación o rechazo dentro de 1 día hábil posterior a la solicitud o, si corresponde, la recepción de toda la información adicional solicitada.

Si se necesita más información para procesar una solicitud de preautorización no urgente, Caremark proporcionará al proveedor que emita la receta toda la información necesaria dentro de 2 días hábiles luego de recibir la solicitud.  El proveedor que emita la receta debe enviar la información solicitada en un plazo de dos (2) días hábiles luego de recibir la solicitud de Caremark. De lo contrario, la solicitud se considerará rechazada.

Las solicitudes no urgentes de preautorización se considerarán aprobadas si no se provee una notificación de aprobación o rechazo:

• dentro de 2 días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud de preautorización presentada de forma electrónica o, si corresponde, la recepción de toda la información adicional solicitada, o

• dentro de 3 días hábiles posteriores a la recepción de una solicitud de preautorización enviada por fax, correo electrónico o en forma verbal con la correspondiente confirmación por escrito o, si corresponde, la recepción de toda la información adicional solicitada.

A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z

R

• Absorbica

• Abstral

• Aciphex

• Actiq

• Adderall

• Adderall XR

• Adipex-P

• Aloxi

• Alsuma

• Ambien

• Amerge

• Amitiza

• Amnesteem

• Amphetamine-Dextroamphetamine

• Anadrol

• Androderm

• Anzemet

• Aricept

• Atralin en gel

• Avita

• Axert

• Axiron

B

• Benzphetamine

• Bontril PDM

• Bontril SR

• Botox

• Byetta,

C

• Caverject

• Celebrex

• Cesamet

• Cialis

• Ciclodan Kit

• Claravis

• CNL8 - Kit para uñas

• Concerta

D

• Daytrana

• Delatestryl

• Depo-Testosterone

• Desoxyn

• Dexedrine

• Dexilant

• Dextroamphetamine

• Didrex

• Diethylpropion

• Differin

• Duragesic (inicial)

• Duragesic (más allá del límite)

• Dysport

E

• Edex

• Edluar

• Elidel

• Emend

• Esomeprazole Strontium

• Esomezol

• Exelon

F

• Fastin

• Fentora

• First - Lansoprazole

• First-Omeprazole

• First - Pomada con testosterona

• Fluoxymesterone

• Focalin

• Focalin XR

• Fortesta

• Frova

G

• Granisetron

H

I

• Imitrex inyectable

• Imitrex spray nasal

• Imitrex en tabletas

• Intermezzo

• Ionamin

• Isotretinoin

J

K

• Kytril

L

• Lamisil

• Lansoprazole

• Lazanda

• Levitra

• Lidoderm

• Lotronex

• Lovenox

• Lunesta

M

• Marinol

• Maxalt

• Melfiat

• Metadate

• Methylin

• Methylin ER

• Methylphenidate

• Methyltesterone

• Muse

• Myobloc

• Myorisan

N

• Namenda

• Nexium

• Nuvaring

• Nuvigil

O

• Oby-Trim

• Omeprazole

• Onsolis

• Opana ER

• Oral Contraceptives (anticonceptivos orales)

• Oxandrin

• Oxycontin

P

• Pantoprazole

• Pedipirox-4 - Kit para uñas

• Penlac

• Phendimetrazine

• Phentermine

• Phentermine Resin

• Phentride

• Prelu-2

• Prevacid

• Prilosec

• Procentra

• Pro-Fast HS

• Pro-Fast SA

• Pro-Fast SR

• Protonix

• Protopic

• Provigil

Q

• Qsymia

• Quillivant XR

R

• Razadyne

• Regimex

• Relenza

• Relpax

• Restasis

• Retin-A

• Retin-A Micro

• Ritalin

• Ritalin LA

• Ritalin SR

• Rozerem

S

• Sancuso

• Serostim

• Singulair

• Solodyn

• Sonata

• Sotret

• Sporanox en cápsulas

• Sporanox en solución oral

• Stadol en spray nasal

• Staxyn

• Stendra

• Strattera

• Striant

• Subsys

• Sumavel

• Suprenza ODT

T

• Tamiflu

• Tazorac

• Tenuate

• Tenuate Dospan

• Testim

• Testopel

• Testosterone Cream (crema con testosterona)

• Transdermal Contraceptives (anticonceptivos transdérmicos)

• Tretinoin

• Tretin-X

• Treximet

U

V

• Veltin

• Viagra

• Victoza

• Vyvanse

W

X

• Xenical

• Xeomin

• Xyrem

Y

Z

• Zegerid

• Zenatane

• Zenzedi

• Ziana

• Zofran

• Zolpimist

• Zomig

• Zorbtive

• Zubsolv

• Zuplenz